甲状腺结节的诊断与治疗

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甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

　　甲状腺结节发现率受检查方法的影响。一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%，高清晰甲状腺B型超声检发现甲状腺结节的患病率高达20%-70%。甲状腺结节中良性居多，恶性病变比例很少，只占其中的5%左右。

　　甲状腺结节病因有多种，可分为良性和恶性两大类。
　　1.增生性结节性甲状腺肿
　　各种原因，包括碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺素合成酶缺陷等，导致了甲状腺滤泡上皮细胞增生，结节形成。
　　2.肿瘤性结节
　　甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle 细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞肿瘤恶性肿瘤以及转移癌。
　　3.囊肿
　　结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血导致囊肿形成。部分甲状腺癌，特别是乳头状癌也可发生囊性变。少数囊肿为先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余所致。
　　4.炎症性结节
　　急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

　　单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH）的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。
　　如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。

辅助检查：
优先检查
血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素
　　所有甲状腺结节患者均应检测血清行血清TSH和甲状腺激素水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。即甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。

甲状腺自身抗体
　　血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。
　　85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高；但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

甲状腺超声检查
　　所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查。
　　检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
　　下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：
①纯囊性结节；
②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
　　而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：
①实性低回声结节；
②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；
③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；
④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；
⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
　　值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0 cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。

可选检测
甲状腺球蛋白（Tg）水平
　　甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等。血清Tg对鉴别甲状腺结节的良恶性没有帮助。

血清降钙素水平
　　有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。

MRI和CT检查
　　在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
　　拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的I131显像检查和I131治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。
　　不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。

甲状腺核素显像
　　受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。
　　直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺I131或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。

细针穿刺抽吸活检（FNAB）
　　术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。
　　术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%），特异度为92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为5%（1-11%），假阳性率为5%（0-7%）。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。因此，术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。
　　凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：
①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；
②超声提示为纯囊性的结节；
③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

　　直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：
①超声提示结节有恶性征象；
②伴颈部淋巴结超声影像异常；
③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；
④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；
⑤18F-FDG PET显像阳性；
⑥伴血清Ct水平异常升高。
　　与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。
　　根据国际相关标准和国内相关报道，建议在判定FNAB结果方面采用以下分类。

甲状腺癌分子标记物检测
　　前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer, PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。

治疗：
　　多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）治疗，或者其他治疗手段。

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